项目名称：

申 办 者：

组长单位： PI： 教授

研究背景：

(背景资料不超过1页)

项目简介：（项目简介控制在1页内）

研究目的：

受试人群：（只写入选标准）

治疗方案(或操作方案)：

疗效观察(或结果观察)：

评审意见：

主要内容	说明（□中打钩，必要时作简要说明）
该临床试验设计中存在明显违背伦理学原则的内容	□
该临床试验方案设计存在问题	□
该临床试验实际操作存在困难或有安全性隐患	□
受试者来源方面存在问题	□
有同品种试验药物体/外诊断试剂/医疗器械在研	□
该试验药物体/外诊断试剂/医疗器械与医院现有临床试验有冲突	□
该试验药物毒性大(或医疗器械风险高)，对受试者身体存在较大危害	□
该项目临床前或早期临床研究数据不足，不支持开展本阶段临床研究	□

其他具体意见：_________________________________________________________________

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该项目拟推荐科室及负责人： 科 教授

评审投票：

同意□ 不同意□ 修改后同意□ 修改后再审□

如对推荐科室及负责人存在异议，则建议由______________________负责

学术委员会委员 签名： 日期：